Иллюзия Багненко

Академик Багненко: «Не надо создавать иллюзию оказания медицинской помощи».

Чтобы помощь, которую мы называем скорой, соответствовала названию, мало быстро доставить пациента в больницу. В ней должны быть условия для спасения доставленного. Когда в клинику за сутки поступает до 300 человек, кто-то этой помощи может и не дождаться. Как она должна быть организована, «Доктор Питер» подсмотрел в ПСПбГМУ им. Павлова.

В Петербурге еще пять лет назад утверждены 4 проекта стационарных отделений скорой медицинской помощи при многопрофильных клиниках в разных районах: НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, Елизаветинская, Александровская больницы и Городская больница №26. Но их строительство даже не начиналось. В Москве уже строится 10 таких отделений, а столичная Боткинская больница уже принимает в нем пациентов. 
Как рассказал «Доктору Питеру» академик Сергей Багненко, главный специалист Минздрава по скорой медицинской помощи, ректор ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в мировой практике госпиталь не имеет права принимать пациентов по экстренным показаниям, если у него нет специализированного отделения:

- У нас же их до сих пор таких отделений не было вообще. Наши обычные «приемные покои» не рассчитаны на тот поток, что в них поступает. И если доставляют тяжелого пациента, ему, по сути, негде сразу помочь, разве что потащить в реанимацию на пятый этаж. Только пациенты с сосудистыми катастрофами (инфаркт, инсульт) и сочетанными травмами после ДТП имеют возможность получать действительно экстренную помощь — для них в нескольких клиниках созданы специализированные (сосудистые, шоковые) центры. Приказ Минздрава 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи» еще в 2013 году рекомендовал создавать стационарные отделения скорой медицинской помощи, которые должны осуществлять прием экстренных пациентов. Но это лишь рекомендации, потому что если это станет требованием для обязательного исполнения, никакие рассуждения о недостатке денег в регионе, не станут оправданием их отсутствия.

Приказ 388н можно назвать переходным от старой системы оказания экстренной помощи к новой: пока они могут сосуществовать, но постепенно Минздрав будет стимулировать этот переход, поясняет Сергей Багненко. Так, весной ведомство разослало руководителям регионов страны письмо за подписью министра Вероники Скворцовой, в котором речь идет о необходимости создания условий для оказания действительно скорой помощи не только пациентам с сочетанными травмами в шоковом состоянии, с острым коронарным синдром или нарушением мозгового кровообращения. Пациенты с этими неотложными состояниями ее уже получают. А другие, требующие срочного медицинского вмешательства? Например, с черепно-мозговой или спинальной травмой, с отравлением, перитонитом и так далее. 

- В больших городах экстренная помощь в соответствии с маршрутизацией оказывается уже давно, а за их пределами бригада скорой помощи всегда везла пациента в ближайшую больницу, независимо от ее возможностей справиться с конкретной проблемой, настигшей человека. Сейчас эта ситуация меняется, - сообщил академик Багненко. - Если специалисты скорой понимают, что пациенту не смогут помочь ни в ближайшей районной, ни в межрайонной больницах, не надо создавать иллюзию оказания помощи – следует сразу везти его в региональный высокотехнологичный центр, где будет сделано все, на что способна современная медицина.

Но как это сделать, если работающая на определенной территории станция (отделение) скорой помощи имеет лицензию на работу только в своем районе? Чтобы убрать это ограничение, министр рекомендует объединить подразделения скорой помощи и медицины катастроф в одно юридическое лицо — центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф субъекта РФ с единой диспетчерской службой, который и будет заниматься экстренной эвакуацией пациента, в том числе авиационной.

- У медицины катастроф все бригады имеют лицензию для работы на территории всего субъекта Федерации. Объединяя эти службы, мы предоставляем возможность и скорой помощи проводить эвакуацию в любую клинику, в зависимости от показаний без юридических препятствий. Эта единая спасательная служба отвечает за своевременную госпитализацию в соответствии с маршрутизацией и оказание квалифицированной помощи как в повседневной жизни, так и в чрезвычайной ситуации, - говорит Сергей Багненко. - Кроме того, для сотрудников центра медицины катастроф лучшая тренировка для подготовки к ЧС - ежедневное оказание медицинской помощи. Скажем, мы выезжали с проверкой в крупный город-миллионник, в котором должно быть 10 специализированных реанимационных бригад и 90 обычных. Там 90 линейных есть, а реанимационная одна (!), но еще 9 реанимобилей стоят в Центре медицины катастроф и ждут чрезвычайной ситуации. Если мы их объединяем, в городе появляется 90 обычных и 10 реанимационных бригад. Уже 20 субъектов свои службы объединили, 20 – на очереди, но это пока не все 85. Для Петербурга, это, конечно, неактуально, потому что у нас центр медицины катастроф - составная часть службы скорой помощи с 1992 года, в отличие от всех других регионов, даже от Москвы.

Сергей Багненко приводит в пример Ленинградскую область, в которой 5 межрайонных медицинских центров на 17 районов (Тихвин, Всеволожск, Гатчина, Выборг и Кингисепп). В случае обострения хронического заболевания, скорая повезет его в ближайшую районную больницу, а если возникли кардиологические, неврологические или гинекологические проблемы, подозрение на аппендицит - в межрайонный центр. Но если ситуация еще серьезнее, скажем, ожог или челюстно-лицевая травма — надо везти в Петербург: в областную больницу, федеральный или городской центр, в котором специализируются на оказании помощи пациентам с конкретными патологиями, кратчайшим путем, в том числе с использованием авиации. Чтобы экстренная помощь в Ленинградской области работала по такому алгоритму, необходимо объединить все подразделения скорой помощи региона и центры медицины катастроф в едином региональном центре с одной на всех диспетчерской, в которой будут принимать решение, куда доставлять пациента. 

В этом письме есть и рекомендации, касающиеся Петербурга. Чтобы клиники могли оказывать современную экстренную помощь в том числе в чрезвычайной ситуации, когда поступает много тяжелых пациентов, в больницах третьего уровня должны быть реорганизованы приемные отделения в соответствии с тем самым приказом №388н (это произошло уже в 29 регионах страны, в Петербурге — только в федеральном учреждении ПСПбГМУ им. Павлова). 

«Оптимальным вариантом организации работы стационарного отделения скорой медицинской помощи является его размещение в отдельной пристройке, соединенной с лечебным корпусом (или несколькими лечебными корпусами) крупного многопрофильного стационара. При этом в пристройке может быть размещен консультативно-диагностический центр, что позволит эффективно использовать материальные ресурсы, в том числе дорогостоящее оборудование, предназначенное и для стационарного отделения, и для центра», - говорится в письме Вероники Скворцовой главам регионов. 

Пока это только рекомендательное письмо Минздрава, но специалисты многих субъектов говорят о том, что это должен быть документ, обязательный к исполнению, то есть распоряжение или приказ Минздрава. 
Для клиники, рассчитанной на 250 посещений в день, такое отделение стоит около 700 миллионов. Но это не только стены, в эту сумму заложена и полноценная линейка оборудования, включая КТ и МРТ. Когда пациента доставляют в такое отделение в любое время дня и ночи, он не продвинется по коридору, пока не пройдет через эти обследования. То есть все будет происходит не так, как происходит сейчас: доставленного в приемное отделение записали, помыли, постригли и отправили на отделение без диагноза; в пятницу человек поступил, а в понедельник заработает МРТ. Все виды исследований должны работать в таких отделениях (ЭХО-кардиография, МРТ, КТ, рентген, функциональная диагностика…) в круглосуточном режиме, в противном случае в нужный момент они не спасут чью-то жизнь.

Пока только в одном учреждении Петербурга есть отделение экстренной помощи, соответствующее требованиям Минздрава и международным стандартам, - Первый мед. У него два названия: одно международное - emergency department, другое — отечественное — стационарное отделение скорой медицинской помощи. 

- Мы оказываем здесь скорую помощь, при этом пациент, нуждающийся одновременно в лечении и диагностике, быстро попадает на койку, которые находятся здесь же. Именно поэтому в названии отделения присутствует слово «стационарное», - рассказал «Доктору Питеру» Вадим Теплов, руководитель отделения, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ПСПбГМУ им. Павлова. - Здесь работают врачи скорой помощи — в первую очередь диагносты. Они оценивают результаты ЭКГ и УЗИ, осматривают пациентов с различными экстренными диагнозами. Врач скорой помощи, конечно, не выполнит аппендэктомию, но если пациент не нуждается в хирургическом вмешательстве, то он окажет ему необходимую врачебную помощь. Во всем мире из таких отделений до 75% пациентов выписываются в первые сутки после поступления. Мы из потока поступающих выписываем около 50%.

Вадим Теплов

Глобальное отличие нового приемного отделения в Первом меде от обычных приемных покоев в больницах - в том, что поступающие делятся не по нозологиям (урология, гастроэнтерология, хирургия, терапия), а по состоянию пациента: может ли он подождать или нуждается в экстренном вмешательстве. 

Отделение действительно разноцветное: красное, желтое, зеленое. «Зеленая зона», представляющая собой большой комфортабельный зал ожидания и смотровые, — для тех, кто прошел сортировку и не нуждается в экстренной помощи, — у них нет выраженного болевого синдрома, они могут самостоятельно передвигаться, сидеть, то есть, могут подождать. В городских больницах, принимающих пациентов по скорой, это более 50% поступающих и на них всегда нет места. Мировая практика говорит о том, что это как раз те, кто чаще всего жалуется на длительное ожидание. Потому что тяжелые пациенты это делать не могут, да и внимание им как раз уделяется быстро, а нетяжелый чувствует, что его этим вниманием обделяют. Чтобы скрасить процесс ожидания, для них создаются хорошие условия, аналогичные тем, в которых мы ждем полета в аэропорту: зал с удобными сиденьями, вай-фай, кофе, телевизор, информационное табло. Конечно, он из «зеленого» может стать «желтым» или даже «красным» по результатам обследования. Но на старте подождать, пока окажут помощь тем, кто нуждается в ней по жизненным показаниям, может. 

В отделение поступают две группы пациентов: одних привозит скорая помощь, у них уже есть предварительный диагноз и определенные параметры состояния известны. Другая, про которую почему-то многие забывают, — те, кто обращается за медицинской помощью самостоятельно. Они берут талончик на экстренную помощь в терминале, стоящем на входе. И первый освободившийся регистратор приглашает его к стойке. Как только регистратор начал оформлять историю болезни, сигнал электронной очереди поступает в сортировочную смотровую. 

Здесь с пациентом работает медицинская сестра по алгоритму, в соответствии с которым определяются жизненно важные показатели: выраженность болевого компонента, ясность сознания, способность к самостоятельному передвижению. Проводятся необходимые исследования, в том числе забор крови на анализ. Задача медсестры — вычленить «желтых» и «красных» пациентов и срочно позвать к ним врача. 

Если это все-таки «зеленый» пациент, у него берут анализы крови, выполняют электрокардиографическое исследование и сообщают о нем врачу. Когда доктор доберется до этого пациента, он уже будет иметь на руках результаты анализов (они готовы в течение часа) и обследования. Для человека это важно: даже если его просят подождать, он не чувствует себя брошенным. Через две минуты после заполнения карты с ним начали «что-то делать»: опросили, зафиксировали параметры жизнедеятельности, сняли ЭКГ, взяли анализы. В шаговой доступности от «зеленой зоны» есть диагностический коридор, в котором расположены кабинеты компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рентгендиагностики, УЗИ, эндоскопии — все, что помогает врачу поставить правильный диагноз. 

Движение вдоль коридора приводит в «желтую зону». Она — для пациентов, перед которыми не стоит вопрос жизни и смерти, но они нуждаются в одновременном обследовании и лечении. Эта зона представляет собой палату для динамического наблюдения. В ней — 10 каталок, разделенных ширмами, часть коек оборудована мониторами, все — системой доставки кислорода. Пробирки с кровью, взятой на анализ, отправляются по пневмопочте, ответы быстро приходят в электронную карту пациента. Задача - купировать острые состояния, например, почечную колику, приступ бронхиальной астмы, гипертонический криз. Пока пациент находится здесь, диагностические технологии приходят к нему (передвижная рентгеновская стойка, УЗИ-скрининг), чтобы врач скорой помощи мог принять по необходимости какие-то быстрые стратегические решения. Обнаружив, к примеру, жидкость в грудной полости (гидроторакс), он тут же выполняет плевральную пункцию, чтобы устранить причину одышки. В обычной клинике на это зачастую уходит 2-3 часа, потому что требуется подтвердить наличие жидкости, найти операционную и хирурга, в течение этого времени человек продолжает задыхаться. В случае чрезвычайной ситуации вся желтая зона превращается в большую реанимационную палату на входе в клинику. 

Тяжелые реанимационные пациенты, поступающие с нарушением жизненно важных функций, доставляются в красную зону — реанимацию, расположенную по-соседству с желтой.   

- Отделение emergency должно иметь большие площади. Приспособить под него существующие площади городских больниц скорой помощи невозможно — разместить зал ожидания — зеленую зону, парк необходимого диагностического оборудования просто негде. 

Другая проблема — недостаток сотрудников, - рассказывает Вадим Теплов. - В приемных отделениях больниц обычно большая текучка кадров, потому что врач работает как диспетчер — видит урологическую проблему — зовет уролога, гастроэнтерологическую — гастроэнтеролога и т. д. Нет того, ради чего человек выбирал профессию, — лечить, спасать, помогать. Это провоцирует либо профессиональную деформацию, либо протест — он какое-то время работает, а потом ищет место, где может реализовать себя как врач. А здесь — принимай, ставь диагноз, лечи. Но для работы в таких отделениях нужны врачи скорой медицинской помощи нового типа. И готовить их можно только в таких отделениях — как нельзя научиться водить автомобиль только на теоретических курсах, так нельзя научить врача без практики. Все, кто приходит к нам в ординатуру по этой специальности, обучаются здесь. 

Идея создания отделений экстренной медицины родилась в Америке в середине ХХ века — там не было войны и разрухи, шла активная урбанизация населения, а параллельно совершенствовались телефонная связь, транспорт, медицинские технологии. В стационары с приемными отделениями стало попадать все больше тяжелых пациентов - с ними перестали справляться. В результате возникло первое отделение с концептуально измененным алгоритмом работы.
В Советском союзе никто эту идею даже не рассматривал. Но у нас была разветвленная сеть стационаров, их хватало на всех. Поэтому отстали мы на самом деле в 1990-е годы, когда и во всем мире начали создаваться emergency department. Только в 2013 году эта идея реализовалась в России в виде Порядков оказания скорой медицинской помощи. Но emergency department в городских стационарах Петербурга как не было, так нет.

©  Доктор Питер

Источник: feldsher.ru